FOMULARI RECERCA COVID-19, Ajuda’ns a difondre!

T’agradaria participar com a voluntari en estudis clínics amb vacunes contra la COVID-19?  Omple i envia aquest formulari, et costarà només cinc minuts. Quan el rebem contactarem amb tu el més aviat possible per donar-te més informació. Gràcies per endavant!

Si estàs interessat en l’assaig d’HIPRA omple el formulari.

    Quina és la teva situació laboral? / ¿Cuál es tu situación laboral? *

    Pateixes alguna d’aquestes malalties actualment? / ¿Padeces alguna de estas enfermedades actualmente?:

    -Tensió arterial elevada / Tensión arterial elevada *

    -Diabetis / Diabetes *

    -Cardiopatia isquèmica *

    -Insuficiència cardíaca *

    -Asma / Bronquitis crònica / Enfisema *

    -Malaltia renal / Enfermedad renal *

    -Malalties oncològiques (en els darrers cinc anys) / Enfermedades oncológicas (en los últimos cinco años) *

    -Infecció pel VIH / Infección por VIH *

    -Altres / Otras *

    Prens algun tractament de manera regular? / ¿Tomas algún tratamiento de manera regular? *

    quin? / ¿Cuál?

    Ets fumador? / ¿Eres fumador? *

    Has participat anteriorment en assaigs clínics? / ¿Has participado anteriormente en ensayos clínicos? *

    Has tingut COVID-19? / ¿Has tenido COVID-19? *




    -Et van fer test de antígens? / ¿Te hicieron test de antígenos?


    -Resultat? / ¿Resultado?


    -Et van fer PCR? / ¿Te hicieron PCR?


    -Resultat? / ¿Resultado?


    -Vas haver d’ingressar en un hospital? / ¿Tuviste que ingresar en un hospital?


    Estàs vacunat contra la COVID-19? / ¿Estás vacunado contra la COVID-19? *


    Amb quina vacuna? / ¿Con qué vacuna?


    -Altres: / Otras:


    Quantes dosis has rebut? / ¿Cuántas dosis has recibido?




    T’has posat la vacuna de la grip en la campanya 2021-22? / ¿Te has puesto la vacuna de la gripe en la campaña 2021-22? *


    Tens pensat posar-te-la? / ¿Tienes previsto ponértela?

    Ajuda'ns a difondre compartint aquesta informació en les teves xarxes socials