Formulario investigación Covid-19, ayúdanos a difundir!

¿Te gustaría participar como voluntario en estudios clínicos con vacunas contra la COVID-19? Rellena y envía este formulario, te costará sólo cinco minutos. Cuando lo recibamos contactaremos contigo lo antes posible para darte más información. ¡Gracias de antemano!

Quina és la teva situació laboral? / ¿Cuál es tu situación laboral? *

Pateixes alguna d’aquestes malalties actualment? / ¿Padeces alguna de estas enfermedades actualmente?:

-Tensió arterial elevada / Tensión arterial elevada *

-Diabetis / Diabetes *

-Cardiopatia isquèmica *

-Insuficiència cardíaca *

-Asma / Bronquitis crònica / Enfisema *

-Malaltia renal / Enfermedad renal *

-Malalties oncològiques (en els darrers cinc anys) / Enfermedades oncológicas (en los últimos cinco años) *

-Infecció pel VIH / Infección por VIH *

-Altres / Otras *

Prens algun tractament de manera regular? / ¿Tomas algún tratamiento de manera regular? *

quin? / ¿Cuál?

Ets fumador? / ¿Eres fumador? *

Has participat anteriorment en assaigs clínics? / ¿Has participado anteriormente en ensayos clínicos? *

Has tingut COVID-19? / ¿Has tenido COVID-19? *




-Et van fer test de antígens? / ¿Te hicieron test de antígenos?


-Resultat? / ¿Resultado?


-Et van fer PCR? / ¿Te hicieron PCR?


-Resultat? / ¿Resultado?


-Vas haver d’ingressar en un hospital? / ¿Tuviste que ingresar en un hospital?


Estàs vacunat contra la COVID-19? / ¿Estás vacunado contra la COVID-19? *


Amb quina vacuna? / ¿Con qué vacuna?


-Altres: / Otras:


Quantes dosis has rebut? / ¿Cuántas dosis has recibido?




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