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Província / Provincia * Araba/ÁlavaAlbaceteAlicante-AlacantAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozIlles BalearsBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón-CastellóCiudad RealCórdobaCuencaGironaGranadaGuadalajaraGipuzkoaHuelvaHuescaJaénA CoruñaLa RiojaLas PalmasLeónLleidaLugoMadridMálagaMurciaNavarraOurensePalenciaPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia-ValènciaValladolidBizkaiaZamoraZaragozaCeutaMelilla

Telèfon / Teléfono *

Telèfon / Teléfono 2

Data de naixement / Fecha de nacimiento *

Lloc de naixement / Lugar de nacimiento (Población) *

País de naixement / País de nacimiento *

Quina és la teva situació laboral? / ¿Cuál es tu situación laboral? *

En actiu/En activoAturat/DesempleadoEstudiant/EstudianteJubilat/Jubilado

Si estàs en actiu, pots especificar la teva professió? / Si estás en activo, ¿puedes especificar tu profesión?

Pateixes alguna d’aquestes malalties actualment? / ¿Padeces alguna de estas enfermedades actualmente?:

-Tensió arterial elevada / Tensión arterial elevada *
SINO

-Diabetis / Diabetes *
SINO

-Cardiopatia isquèmica *
SINO

-Insuficiència cardíaca *
SINO

-Asma / Bronquitis crònica / Enfisema *
SINO

-Malaltia renal / Enfermedad renal *
SINO

-Malalties oncològiques (en els darrers cinc anys) / Enfermedades oncológicas (en los últimos cinco años) *
SINO

-Infecció pel VIH / Infección por VIH *
SINO

-Altres / Otras *
SINO

Prens algun tractament de manera regular? / ¿Tomas algún tratamiento de manera regular? *
SINO

quin? / ¿Cuál?

Quin és el teu pes actualment (kg)? / ¿Cuál es tu peso actual (kg)? *

I la teva alçada (cm)? / ¿Y tu altura (cm)? *

Ets fumador? / ¿Eres fumador? *
SINO

Si ets fumador, quants cigarrets fumes al dia? / Si eres fumador, ¿cuántos cigarrillos fumas al día?

Has participat anteriorment en assaigs clínics? / ¿Has participado anteriormente en ensayos clínicos? *
SINO

Recordes en quins i quan? / ¿Recuerdas cuáles y cuándo?

Has tingut COVID-19? / ¿Has tenido COVID-19? *
SINO

Data de diagnòstic / Fecha de diagnóstico

-Et van fer test de antígens? / ¿Te hicieron test de antígenos?
SINO

-Resultat? / ¿Resultado?
Positiu/PositivoNegatiu/Negativo

-Et van fer PCR? / ¿Te hicieron PCR?
SINO

-Resultat? / ¿Resultado?
Positiu/PositivoNegatiu/Negativo

-Vas haver d’ingressar en un hospital? / ¿Tuviste que ingresar en un hospital?
SINO

Estàs vacunat contra la COVID-19? / ¿Estás vacunado contra la COVID-19? *
SINO

Amb quina vacuna? / ¿Con qué vacuna?
JanssenAstrazenecaPfizerModernaAltres/Otras

-Altres: / Otras:


Quantes dosis has rebut? / ¿Cuántas dosis has recibido?
UNADOS
– Data de l’última dosi: / Fecha de la última dosis:

T’has posat la vacuna de la grip en la campanya 2021-22? / ¿Te has puesto la vacuna de la gripe en la campaña 2021-22? *
SINO

Tens pensat posar-te-la? / ¿Tienes previsto ponértela?
SINO

Observacions / Observaciones

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