Formulario investigación Covid-19, ayúdanos a difundir!

¿Te gustaría participar como voluntario en estudios clínicos con vacunas contra la COVID-19? Rellena y envía este formulario, te costará sólo cinco minutos. Cuando lo recibamos contactaremos contigo lo antes posible para darte más información. ¡Gracias de antemano!

* ESTUDIO HIPRA: En estos momentos no estamos reclutando voluntarios para el estudio con la vacuna de HIPRA. Si nos dejas tus datos te podremos contactar más adelante para otros proyectos. Si te interesa formar parte del estudio HIPRA, aquí tienes la lista de centros participantes y enlaces de contacto.
¡MUCHAS GRACIAS POR TU INTERÉS!

    Quina és la teva situació laboral? / ¿Cuál es tu situación laboral? *

    Pateixes alguna d’aquestes malalties actualment? / ¿Padeces alguna de estas enfermedades actualmente?:

    -Tensió arterial elevada / Tensión arterial elevada *

    -Diabetis / Diabetes *

    -Cardiopatia isquèmica *

    -Insuficiència cardíaca *

    -Asma / Bronquitis crònica / Enfisema *

    -Malaltia renal / Enfermedad renal *

    -Malalties oncològiques (en els darrers cinc anys) / Enfermedades oncológicas (en los últimos cinco años) *

    -Infecció pel VIH / Infección por VIH *

    -Altres / Otras *

    Prens algun tractament de manera regular? / ¿Tomas algún tratamiento de manera regular? *

    quin? / ¿Cuál?

    Ets fumador? / ¿Eres fumador? *

    Has participat anteriorment en assaigs clínics? / ¿Has participado anteriormente en ensayos clínicos? *

    Has tingut COVID-19? / ¿Has tenido COVID-19? *




    -Et van fer test de antígens? / ¿Te hicieron test de antígenos?


    -Resultat? / ¿Resultado?


    -Et van fer PCR? / ¿Te hicieron PCR?


    -Resultat? / ¿Resultado?


    -Vas haver d’ingressar en un hospital? / ¿Tuviste que ingresar en un hospital?


    Estàs vacunat contra la COVID-19? / ¿Estás vacunado contra la COVID-19? *


    Amb quina vacuna? / ¿Con qué vacuna?


    -Altres: / Otras:


    Quantes dosis has rebut? / ¿Cuántas dosis has recibido?




    T’has posat la vacuna de la grip en la campanya 2021-22? / ¿Te has puesto la vacuna de la gripe en la campaña 2021-22? *


    Tens pensat posar-te-la? / ¿Tienes previsto ponértela?

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